家庭の医学：乳ガンとは？

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乳ガン

乳ガンの概要は？

	おもな症状
	乳房にしこりがある乳房の皮膚のへこみやふくらみえくぼ症状血性の乳頭分泌物
	似ている病気
	急性乳腺炎慢性乳腺炎乳腺症乳腺嚢胞乳腺線維腺腫乳房異物

乳ガンってどんな病気？

	もっとも頻度の高い悪性腫瘍
	乳汁を分泌する乳腺小葉上皮（にゅうせんしょうようじょうひ）、あるいは乳管までの通り道である乳管の上皮が悪性化したものです。最近、日本人女性の悪性腫瘍の中では、もっとも頻度の高いものとなっています。
	小葉ガンと乳管ガン
	乳ガンは、小葉由来の小葉ガンと、乳管由来の乳管ガンとに分類することができます。　乳管内、あるいは小葉内にとどまっていて血管やリンパ管に浸潤していないものは、非浸潤ガンと呼びます。非浸潤乳管ガンは、比較的少数です。　欧米では非浸潤性小葉ガンは悪性疾患として扱われず、経過観察が原則となっています。　浸潤ガンでは、血管やリンパ管から全身の血流に乗り、リンパ節、骨、肺、肝臓、脳などに転移します。
	ページェット病と炎症性乳ガン
	特殊な乳ガンとしては、乳頭や乳輪に湿疹状のただれを症状とするページェット病（パジェット病）があります。非浸潤ガンと同様、予後は良好です。　乳房全体が腫れて炎症を起こし、すぐに全身へと転移する炎症性乳ガンは、極めて予後不良の乳ガンです。

乳ガンの原因は？

	リスク・危険因子
	乳ガンの原因はひとつだけではありません。　乳ガンを発症させるリスク（危険因子）としては、近親者に乳ガンにかかった人がいること、過去に乳頭腫（にゅうとうしゅ）や線維腺腫（せんいせんしゅ）などのリスク病変にかかったこと、片側の乳ガンにかかったことなどが、もっとも重要視されます。これらは遺伝的要因と言えます。　その他、出産を経験していない、授乳をあまりしていなかったなども、乳ガン発症のリスクになります。
	リスクの原因
	乳ガンが発生する乳腺が、萎縮せずに長期間存在することを意味しています。　卵胞ホルモンのエストロゲンの関与が発ガン、増殖、転移に関係していることも知られています。経口のホルモン薬を長期にわたって服用すると、発ガンのリスクが高くなると言われています。　しかし近年の日本の乳ガン発症率の急増は、これらの原因だけでは説明しきれません。まだわかっていない未知の要因が多く関係していると考えられています。

乳ガンの発生率は？

	増加傾向にある乳ガン
	日本では、人口10万人あたりの乳ガン患者さんは、約40人弱で、死者は約10人です。欧米に比べると罹患率、死亡率、ともに低い傾向にあります。しかし近年、肺ガン、大腸ガンなどと共に増加が目立つ悪性腫瘍です。　日本人の人口構成が高齢化しているにもかかわらず、乳ガンになる平均年齢は50歳前後で変化がありません。これは、若年の乳ガン患者が増加しているためと考えられています。　アメリカでは、人口10万人あたりの乳ガン患者さんは、約100人で、年間5万人近い死者がいると報告されています。イスラエルでは、人口10万人あたり約80人の患者さんがおり、いずれも日本より発生率が高い傾向にあります。　また、乳ガンは都市部に多く、地方に少ないという傾向もあります。
	初潮年齢と体重
	乳ガンは初潮年齢が早く、閉経年齢が遅いほど、発症しやすいといわれています。長期間、乳腺が卵巣ホルモンの影響下にさらされることにより発ガンの機会が増えるためと考えられています。この仮説は、近年の日本での乳ガン患者の増加の事実を良く反映していると考えられます。　また、乳ガンは肥満した人に多いと言われています。これは動物性脂肪の摂取により高コレステロール血症を招き、エストロゲンの合成が増えるという代謝経路に基づく仮説です。肥満者は乳房の診察がしにくい傾向にありますが、臨床の場では乳ガンの患者さんが肥満しているとは考えられていません。
	食べ物と乳ガン
	動物性脂肪の過剰摂取、高栄養が乳ガンの原因になるという風説が流布しています。しかし、明らかに乳ガンの発症と関連が証明された食べ物はありません。　欧米などの過剰栄養摂取国に乳ガン患者が多発することから、こうした説が流布されていると考えられます。　臨床の場では、食べ物と乳ガンの発症が関連しているとは考えられていません。

乳ガンの症状は？

	多くは乳房にしこり
	乳ガンの症状は、90%以上は痛みをともなわない乳房腫瘤（しゅりゅう）です。患者さんは、自分で腫瘤を触れることができます。　乳ガンは乳房の中に硬いしこりとして触れますが、その状態はまちまちで、表面が凹凸で周囲との境界がはっきりせず、動きにくいものから、クリッとして良く動くものまであります。とくに表面がツルツルで丸く良く動くものは、良性腫瘍の乳腺線維腺腫などとの区別が必要です。　乳ガンの場合は一般的に、やや硬めの乳腺の中に、境界がはっきりしないしこりを触れることが多いです。　しこりを押した時には痛みはほとんどなく、あってもあまり強くありません。乳房の大きさにもよりますが、脂肪の豊な人の場合、やや強めに触らないとしこりの状態がわからないこともあるので、注意が必要です。
	乳頭の血性分泌物
	ガンからの出血が乳管を通って乳頭に出てくるもので、乳頭直下の早期ガンの場合が多いです。乳頭分泌物は、血液が混じったものが多いです。　しこりを触れないことがあります。
	乳頭の変形
	乳頭直下やその近くにガンができると、ガンの周りの組織が引きつけられ、乳頭が凹む陥凹乳頭（かんおうにゅうとう）や変形がみられます。
	皮膚の陥凹、えくぼ現象
	乳ガンが皮下組織や、皮下組織と乳腺を繋いで乳腺を支えているクーパー靭帯に浸潤すると、その真上の皮膚がひきつれ、凹みます。鏡の前でゆっくりと腕を上げ下げしてみるとわかります。　親指と人差し指でしこりをつまむと、しこりの真上の皮膚が凹み、えくぼのようになることがあります。これは乳ガンにみられる特徴的な現象で、えくぼ現象と言われています。
	オレンジ皮様皮膚
	乳ガンが進行して広範囲に浸潤してくると、乳房の皮膚が赤く腫れぼったくなり、オレンジの皮のように、毛穴の凹みが目立つようになります。さらにガンが進行すると、小さなブツブツが盛り上がり、さらに進行すると潰瘍を作ったり、不快なにおいや出血がみられるようになります。　オレンジ皮様皮膚の変化は、炎症性乳ガンにもみられる症状です。
	腋窩リンパ節の腫れ
	乳ガンが進行すると、周囲の血管やリンパ管に広がって転移を起こします。　乳房のリンパ管は、腋窩（腋の下）を通り鎖骨の下の静脈に合流しています。ガン細胞がそのリンパ液の流れに乗って、途中のリンパ節に引っ掛かるとリンパ節転移を起こしますが、リンパ行性や血行性によって肺や肝臓などの離れた臓器にまで転移します。　転移したリンパ管内でガン細胞が増えると、そのリンパ管が腫れて触れるようになります。
	手遅れになることも
	骨や肺に転移し、手術不能の状態になって初めて、病院を受診する患者さんも多いです。　症状があった場合、専門医の診察を受けるかどうかで患者さんの運命は大きく変わってしまいます。　健診で発見される無症状の乳ガンは、数%以内です。

乳ガンの診断は？

まずは問診から

　乳房にしこりが発見されたら、良性腫瘍か悪性腫瘍かをみきわめることが必要です。
　乳ガンは女性ホルモンの分泌と深い関係があります。初経が10歳以下の人、妊娠・出産の経験がない人、授乳の経験がない人、閉経年齢の遅い人は、乳ガンができやすいとされています。そのため医師は、ホルモンに関係する内容を聞きます。
　初経・周期・閉経の年齢など月経の状況、結婚の有無、妊娠・分娩の回数、乳汁の出・左右の違い・人工乳授乳の割合など授乳の状況などです。
　乳腺炎、乳房腫瘤などの乳腺の病気にかかったことがあるか、女性ホルモンや副腎皮質ホルモンなどの治療をうけたことがあるかなどの既往歴を調べます。
　乳ガンは遺伝的要素が強いと言われてきましたが、最近、ガン抑制遺伝子と呼ばれる乳ガンの発生を抑える特殊な遺伝子が見付かり、乳ガンにかかる人の多くはその遺伝子が欠損していることもわかってきました。そのため、血縁者の中に乳ガンの人がいないか、他のガンについてはどうかなどの家族歴についても調べます。

視触診と画像診断

　乳ガンの診断は、視触診が基本になります。
　しかしこれらの理学的診察法は、担当医の経験、患者さんの体型によって、大きく精度が左右されてしまいます。そのため、補助的画像診断として乳房エックス線撮影（マンモグラフィ検査）、超音波検査を行います。
　マンモグラフィ検査で腫瘍の陰影、石灰化などの典型的所見が見付かれば、乳ガンが強く疑われます。
　超音波検査では、特徴のある不整形の腫瘤像が認められれば乳ガンが疑われますが、典型的な所見を示さない乳ガンもあるため、理学的診断や画像診断のみに頼るのは危険があります。

顕微鏡的検査

　乳ガンの疑いが濃厚であれば、細胞診、針生検などの顕微鏡的検査を行います。
　細胞診とは腫瘤を注射針で刺して細胞を注射針内に吸引する穿刺吸引細胞診（せんしきゅういんさいぼうしん）、乳頭分泌物を直接プレパラートに付けるスメア検査があります。こうして採取したものを顕微鏡で観察して、良性か悪性かを推定します。
　比較的容易に検査ができるので、乳ガンの診断に広く用いられていますが、正確な診断にはかなりの熟練を必要とするため、誤判定があります。

針生検のデメリット

　針生検では特殊な針を使用し腫瘤から組織の一部を採取し、病理組織診断を行います。細胞診よりは正確さで勝りますが、太い針を用いるために正確に腫瘤を穿刺しないと組織を得ることができません。
　乳頭腫のような良性と悪性との境界病変、非浸潤ガンか浸潤ガンかの区別がつかないこともあります。良性か悪性かの診断ができても、病変の広がりは診断することができません。

転移の検査

　乳ガンが乳腺内にどのくらい広がっているか、あるいはリンパ節、肺、肝臓などへの転移があるかどうかを検査するため、造影CT検査が用いられます。MRIを用いた広がり検査も行われていますが、一方の乳腺しか検査できない、偽陽性（ぎようせい）の所見がかなりあることなどから、一般化はしていません。
　乳管内視鏡検査なども行われていますが、消化管の内視鏡検査ほど有用な情報を得ることはできません。
　腫瘍マーカー、骨シンチグラムなどの全身転移を検査する方法もありますが、最近では重要視されなくなってきています。
　検査で陽性の結果が出れば、すでに全身転移が起こっていることを意味しています。

乳ガンの臨床病期・ステージ

　このようなさまざまな検査により、乳ガンの臨床病期（ステージ）が決定されます。このステージによって、治療方針や予後が異なります。

0期	Tis	非浸潤ガン
1期	T1N0M0	2cm以内の乳ガンでリンパ節転移なし
2A期	T1N1M0	2cm以内だが腋窩リンパ節転移あり
	T2N0M0	2cmより大きく5cm以内でリンパ節転移なし
2B期	T2N1M0	2cmより大きく5cm以内で腋窩リンパ節転移あり
	T3N0M0	5cmより大きいがリンパ節転移なし
3A期	T0-3N2M0	著しい腋窩リンパ節転移あり
3B期	T4aT4bT4cT4dN0-2M0
	T4a	乳ガンが胸壁に及ぶ
	T4b	乳ガンが皮膚に及ぶ
	T4c	乳ガンが皮膚、胸壁いずれにも及ぶ
	T4d	炎症性皮膚所見
4期	T0-4N0-2M1	骨、肺、肝臓、頸部リンパ節などへの遠隔転移がある

　Tは腫瘤の大きさ、Nはリンパ節転移、Mは鎖骨上リンパ節転移も含む遠隔転移を示します。乳ガンは両側同時に発症する場合や、片側に多発することもあり、こうした場合には一番大きな腫瘤をもとにステージを決定します。

乳ガンの自己検診法は？

	自分で発見するのが一番効果的
	乳ガンの治療を受けている患者さんの中で、検診で発見された無症状の人は数%でしかありません。乳房は体表臓器なので、腫瘤があれば触ることができます。日本のような健診制度がない欧米では、乳ガンに関係する啓蒙が乳ガンの早期発見による死亡率の低下にもっとも有効であると考えられています。　乳ガンのおもな症状は乳房の腫瘤、乳頭分泌です。これらを自覚したら、すぐに医師の診察を受けるようにたびたびキャンペーンが行われています。
	自分で自分の身を守る自己検診
	乳腺は月経終了後、もっとも軟らかくなり、小さな腫瘤でも触れやすくなります。入浴後や就寝前に乳房全体をくまなく触り、乳頭をつまんでみて腫瘤や分泌物がないかを確かめます。少なくとも1月経期に1回行えば、小さな乳ガンを自分で発見することができます。　日本で行われている乳ガン検診は視触診が中心で、これに乳房エックス線撮影（マンモグラフィ検査）、超音波などの画像診断が併用されています。しかし乳房の診察を専門としている医師の数は少なく、画像診断も50歳以降の女性でないと厚い乳腺に阻まれて正確な診断は難しいのが実情です。　若い女性にとって乳ガンから身を守る有効な方法が、自己検診だと言えます。
	継続することが大切と
	雑誌や家庭の医学書にさまざまな自己検診の方法が掲載されていますが、大切なのは乳房全体を触ることと、継続することです。
		乳房の観察
		鏡の前で自分の乳房を良く観察し、いつもと変わりがないか良く確かめます。乳頭の形や位置に左右差がないか、びらんや湿疹様の変化がないか、へこみやひきつれ、部分的に膨らんだりしていないかなどを観察します。　両手を上げたり下げたりして大きく手を動かし、左右の乳房の形や動きが同じかどうか、ひきつれがないかどうか確認します。
		乳房全体と腋の下のリンパ節
		右手で左の乳房を軽く押すように触ります。人差し指・中指・薬指の3本の指を揃えて、少しずつ触る場所をずらしながら全体を触ります。腋の下も軽く触り、リンパ節が腫れていないかどうか確かめます。　軽く乳房全体をつまみ上げます。この時も、少しずつ乳房をつまむ位置をずらします。
		乳首もチェック
		乳頭を軽く圧迫し、分泌物が出ないか確認します。もし分泌物が出たら、透明か、茶色、もしくは血液のような色が付いていないか確認します。
		反対側の乳房も確認
		今度は左手で右の乳房を同様に自己検診します。
		異常があったら受診を
		もし異常を感じたら、すぐに専門医のいる病院で診察を受けるようにしてください。

乳ガンの治療法は？

	治療の基本は手術療法
	乳ガンに対する基本的な治療法は手術ですが、その補助療法として、抗ガン剤による化学療法やホルモン剤による内分泌療法、局所治療の放射線療法などがあります。
	乳房切除術
	かつては、乳房全部、大胸筋・小胸筋の胸の筋肉、腋の下のリンパ節すべてを切除する胸筋合併乳房切除術（きょうきんがっぺいにゅうぼうせつじょじゅつ）がもっとも多く行われてきました。しかし、術後の胸の変形、腕のむくみ、しびれ、運動機能の低下などが問題となり、1990年（平成2年）前後から胸の筋肉を切除しないか、一部だけを切除する胸筋温存乳房切除術（きょうきんおんぞんにゅうぼうせつじょじゅつ）がもっとも多く行われるようになりました。　現在では、胸筋合併乳房切除術は、進行した乳ガンでない限り行われていません。
	部分切除術
	早期の乳ガンなら、乳房の一部や4分の1を切り取る円状乳房部分切除（えんじょうにゅうぼうぶぶんせつじょ）、扇状乳房部分切除（せんじょうにゅうぼうぶぶんせつじょ）などの乳房温存手術が行われています。この場合、術後に残った乳腺に対して、放射線治療などの補助療法が追加されます。補助療法により、乳房切除術と比べて遜色ない治療成績が得られるようになりました。　最近は乳ガンの手術の縮小化が進んでいますが、乳房切除と乳房部分切除は、半々くらいの割合です。
	リンパ節郭清
	以前なら乳がん手術で腋の下のリンパ節のある程度の範囲を取る腋窩リンパ節郭清が標準治療として行われてきましたが、最近では縮小手術としてのセンチネルリンパ節生検法が多くの施設で、早期乳ガンに対して行われるようになってきました。　センチネルリンパ節は、腫瘍からのリンパ流を最初に直接受けるリンパ節です。多くの場合、腋の下のリンパ節の中に存在します。このリンパ節は1個～数個存在し、これを調べて顕微鏡で転移の有無を調べることで、それ以上の腋窩リンパ節郭清が必要かどうかを判断します。　通常の腋窩リンパ節郭清により起こることがある患部のある側の手のむくみやしびれ感など、縮小手術で軽減すると考えられます。病院によって取り組み方法が異なるので、良く説明を受けておきましょう。
	乳房再建術
	乳ガンの手術と同時に、切除手術によって欠損した部分に、自分の背中や腹部の脂肪と筋肉を移植し、乳房を復元する同時、または二期的乳房再建術が積極的に行われることもあります。かつてのシリコンなどの人工物と異なり、新たな乳ガン発生の懸念はありません。
	手術後の補助療法
	乳房温存手術の場合、残った乳腺の中に、手術前の検査ではわからなかった目に見えないわずかなガン細胞が残されていることが考えられます。そのガン細胞を撲滅するために、術後の放射線療法が多く行われています。　閉経の前と後で使用薬剤が異なりますが、ホルモン感受性のある乳ガンを抑えるホルモン剤を使った内分泌療法があります。　ホルモン感受性がない、あるいは進行した乳ガンの場合、抗ガン剤を使った化学療法が行われます。
	治療後の妊娠
	乳ガンは女性ホルモンとの関係が深く、特にエストロゲンの影響を受けると言われています。妊娠すると、エストロゲンが急激に増加し、ガン再発の危険度が高くなることがあります。そのため再発の危険が高い術後2年～3年間、補助治療中は、妊娠は避けた方が良いでしょう。　まったく妊娠不可能というわけではないので、担当医に相談してみましょう。
	再発
	乳ガンは術後5年以上経過してからの再発もめずらしくないため、治療成績は10年生存率で計算します。

乳ガンかなと思ったら？

	総合病院へ
	乳腺の専門医がいる総合病院を受診するようにしましょう。病理医が常駐し、放射線治療まで可能な施設が理想的です。　もっとも重要な役割を担う化学療法医がいる施設は限られています。　乳ガンの治療は長期にわたるので、担当医との信頼関係が重要になります。他の医師のセカンドオピニオンも活用し、納得のいく施設で治療を受けるようにしましょう。
	怖がらずに受診を
	乳房にしこりがあるからといって、恐れる必要はありません。約90%は乳腺線維腺腫や葉状腫瘍、乳腺症などの良性もので、残りの10%が乳ガンにすぎません。　早期発見、早期治療をすれば、乳ガンでも完全に治すことが可能です。自分で勝手に判断して放置しておいたり、乳ガンを恐れるあまり受診を遅らせたりすると、手遅れになってしまうことがあります。