関節リウマチ

関節リウマチの概要は？

おもな症状

朝の関節のこわばり
多関節炎

似ている病気

全身性エリテマトーデスなどの膠原病
痛風
変形性関節症

起こりやすい合併症

胸膜炎
手根管症候群
シェーグレン症候群

関節リウマチってどんな病気？

リウマチ性疾患と関節リウマチ

　関節リウマチは英語で「Rheumatoid arthritis」。「リウマチ」はラテン語で「流れる」という意味を持ちます。筋肉や関節に痛みや炎症を起こす病気の毒素が、身体のあちこちに流れて引き起こされると考えられていたため、名付けられた病名です。
　現在、「リウマチ」と言えば、広い意味での「リウマチ性疾患」を指す場合と、狭い意味で「関節リウマチ」を指す場合があります。「リウマチ性疾患」は関節、筋肉、骨、靭帯などの運動器に痛みやこわばりを起こす疾患で、変形性関節症、膠原病、痛風などたくさんの病気があります。

30代〜50代の女性に多い

　関節リウマチは70万人〜100万人の患者さんがおり、30歳代〜50歳代の女性に多くみられ、男性の5倍近くになります。高齢者では、性差は縮まります。
　15歳以下で発病した場合は若年性関節リウマチ、60歳以上で発病した場合は高齢発症関節リウマチと区別することもあります。
　日本人の関節リウマチは、人口の0.4%〜0.5%です。他国でも、人口の約0.5%の患者さんがいます。50歳代の女性で、約1%が関節リウマチだと考えられます。

関節症状

　関節を構成する関節包は内側を薄い滑膜に覆われています。滑膜は洋服の裏地のような線維性の組織で、関節リウマチでは炎症を起こし腫れて肥大します。この炎症性滑膜が関節の腫脹の元になります。炎症性滑膜や、そこから産生される関節液は持続的な関節の腫れを引き起こし、関節内圧が高められ関節痛の一因となります。
　ひとつの関節にとどまらず、左右対称性に全身の関節に、こわばり、痛み、腫れが生じます。進行すると関節が壊れてしまいます。

全身に現れる症状

　微熱、食欲減退、全身倦怠感などの全身症状、眼や口の乾きなどの涙腺（るいせん）や唾液腺（だえきせん）の症状、皮膚、肺などの関節外臓器に症状をともなうこともあります。
　従来では、関節の病気と認識されていましたが、現在ではリンパ球の異常による内科的疾患と考えられています。
　そのため、膠原病のひとつとして位置付けられています。

関節の破壊

　炎症性滑膜の中には炎症や関節破壊を促進する活性型リンパ球やマクロファージなど多数の炎症性細胞が存在し、TNF、IL-1、IL-6など炎症性サイトカインと呼ばれる糖蛋白を産生します。炎症性サイトカインは、滑膜の炎症を活性化し持続させ、関節液を産生させます。軟骨を溶かす酵素を増やし、骨を吸収する破骨細胞の機能や分化を促進します。このため、炎症性滑膜の状態が長期化すると、関節は破壊され変形します。
　炎症性細胞や炎症性サイトカインはさまざまな発痛物質を活性化し増加させるため、関節痛の原因となります。溶解し破壊された軟骨の下にある骨がむき出しになり、直接骨と骨がぶつかり合うため、関節痛や炎症継続の誘引となります。
　増量した関節液中にも多数の炎症性細胞や軟骨破壊性の酵素が存在します。炎症性関節液は破壊された軟骨の破片や酵素の影響で黄色に変色し、粘性が低下し、関節の滑りや摩擦が失われ、動作時にコツコツ音や痛みが生じます。
　関節の破壊は発症から2以内にもっとも進行するため、早期に診断を受け、適切な治療を開始することが、もっとも大切となります。

関節リウマチの原因は？

原因不明の病気

　関節リウマチの原因は不明です。
　この病気にかかりやすい遺伝的な素質があって、ウイルスなどの感染などが引き金になって発症すると考えられています。関節リウマチのいない家系で発症する確率が0.5%に対し、関節リウマチを持つ人の兄弟姉妹が揃って発症する確率は約5%、一卵性双生児では15%〜34%まで増加します。
　ただし、病気になる素質はある程度遺伝しますが、実際に病気が遺伝する確率は、非常に低いです。
　生活習慣として、喫煙が関節リウマチの発症や症状の悪化に関係していることが、最近の報告で明らかになっています。

自己免疫の病気

　病気の始まりは、免疫の異常で起こると考えられています。
　免疫は身体の外から細菌やウイルスなどの外敵が入ってきた時、異物を見分けて攻撃し、身体を守る働きをしています。しかし自己免疫疾患では、免疫の働きに狂いが生じ、自分自身の身体の一部を外敵と錯覚して攻撃してしまいます。
　免疫の異常が滑膜炎を引き起こし、関節を壊していきます。その中心的役割を果たしているのが免疫に関わるサイトカインという物質で、異物を排除して身体を守る働きをしています。関節リウマチではTNF-α、IL-6などのサイトカインが異常に増えて、関節痛や腫れを引き起こし、骨や軟骨を破壊します。
　免疫の司令塔として働くのがリンパ球ですが、関節リウマチでもリンパ球が病気を引き起こします。

リンパ球の働き

　「リウマ」とはラテン語で「流れる」という意味になります。しかしその理由は長い間、わかりませんでした。
　現在、自分自身を攻撃するリンパ球が、全身の関節・臓器に流れていき、さまざまな関節滑膜（かんせつかつまく）で炎症を起こし、痛みは腫れが起こります。皮膚、肺、涙腺、唾液腺などで皮下結節や、リウマチ肺などの関節外症状を引き起こします。

関節リウマチの症状は？

関節のこわばり

　全身の関節のこわばり、痛み、腫れが起こります。
　朝の関節のこわばりは、リウマチ特有の症状です。起床時に手指などの関節がこわばって動かしにくくなり、手指が腫れぼったく感じ、ぎこちない感じを自覚します。同じような症状は、足の指や四肢全体にみられることもあります。
　温めたり、動かしたりすると、数分〜数時間でこばわりは軽快します。

関節痛

　関節のこわばりに続いて、さまざまな関節症状が現れます。
　関節痛は重要な症状です。ただ痛いというだけでなく、関節の腫脹・腫れ、発赤、熱感、運動時痛、関節液が溜まるなどの症状が現れます。
　最初は手首や指の関節に起こる傾向があります。指の付け根と、その次にある関節に良く起こり、先端の関節にはあまりみられません。先端の関節だけに痛みや腫れがある場合、ほとんどが変形性関節症・ヘバーデン結節です。
　関節炎は左右対称性に現れ、しばしば移動性で、手指、手、足、膝などの関節に起こります。進行すると大きな関節に及び、背骨や顎などほぼ全身の関節に現れます。

全身症状

　微熱、食欲減退、全身倦怠感、体重減少、貧血などの全身症状が現れます。前腕伸側などの皮下結節、涙や唾液が少なくなるシェーグレン症候群、肺線維症や肋膜炎などの肺疾患、アミロイドーシス、末梢神経炎、眼の上筋膜炎（じょうきんまくえん）、骨粗鬆症、甲状腺腫など、関節外臓器の症状をともなうことも多いです。

関節炎

　関節炎が長期間続くと、骨や軟骨が少しずつ破壊されていき、関節の変形、関節の動きが悪くなる拘縮が現れます。
　手や足の変形は、食事や歩行などの日常生活動作が困難になってしまいます。重症の場合、寝たきりになることもあります。
　頸椎関節炎（けいついかんせつえん）は、後頭部痛、手のしびれ感が現れます。腱に炎症が広がると、指を曲げ伸ばしする際に特定の角度でひっかかり、無理に屈伸しようとするとピョンと指が跳ねるバネ指を起こします。手関節腫脹は、手根管症候群を起こすこともあります。

関節リウマチの診断は？

慎重かつ迅速な診断

　関節に障害を起こす病気はたくさんありますが、関節リウマチの診断は慎重に行うべきです。同時に、なるべく発症の早期に診断する必要があります。
　診断には1987年に作成された、アメリカリウマチ学会の診断基準が適応されます。

米国リウマチ学会診断基準

　�Cは医師の診察所見から得られ、関節痛ではなく関節炎と記載されます。痛いだけでは診断に至らず、腫脹や関節液貯留などの炎症所見を医師が把握することが必要になります。

アメリカリウマチ学会診断基準
�@	6週間以上続く、朝1時間以上持続する朝のこわばり
�A	6週間以上続く、3つ以上の関節が腫れる
�B	6週間以上続く、手首や、指先から数えて2番目か3番目の関節が腫れる
�C	6週間以上続く、左右対称性に関節が腫れる
�D	エックス線検査で手指にリウマチ変化がある
�E	リウマトイド結節・皮下結節がある
�F	血液検査でリウマトイド因子が陽性

リウマチ反応検査・CCP抗体検査

　血清リウマトイド因子（リウマチ反応）が陽性でも、リウマチであると即決するのは尚早です。患者さんの80%〜90%で陽性となりますが、一部の健常者や肝臓疾患を抱える患者さんでも、陽性になることがあります。
　リウマチの患者さんの約2割は陰性ですが、陰性だからといって関節リウマチを否定することはできません。
　最近では、CCP抗体検査が精度の高い検査として評価されています。陽性に出れば、80%〜90%の確率で関節リウマチと診断できます。
　疾患の活動性、治療効果の評価には、赤沈検査、血清CRP検査が有効です。

さまざまな検査から診断を行う

　専門医による十分な問診・診察、検査、エックス線所見から総合的に判断し、診断を行います。関節に痛みが出る病気は、関節リウマチ以外にもたくさんあるので、関節リウマチであっても早い時期にはなかなか診断がつかない場合もあります。
　リウマチ反応陽性でも、ひとつの関節だけではリウマチは否定的になります。
　眼の乾き、口の乾き、乾いた咳など、リウマチ特有の関節外症状は、診断の役に立ちます。

関節リウマチがわかったら

　関節リウマチと診断されれば、関節炎の状態、薬の効果、薬の副作用や合併症の検査をするため、血液検査を行います。
　関節炎の状態は、赤血球沈降速度、C反応性蛋白（CRP）、MMP-3などで判定します。
　エックス線検査、MRIなどによる画像検査で、関節破壊の状態を把握します。

悪性関節リウマチとは？

リウマトイド血管炎

　悪性関節リウマチは、日本に特有の病名です。欧米ではリウマトイド血管炎と呼ばれます。
　関節リウマチに全身の血管炎症を併発し、難治性の重い病態です。原因は不明ですが、関節リウマチ以上に強い免疫異常や炎症が起こり、リウマトイド因子、赤沈、CRP値は高くなります。
　患者さんは全国で約5000人です。申請して承認を受ければ、厚生労働省の特定疾患治療研究医療費を受給できる難病です。

悪性関節リウマチの症状

　悪性関節リウマチは関節の腫れが強く、関節破壊の進行が早い関節炎が先行します。皮膚症状中心型と、全身性動脈炎型とに分類されます。
　皮膚症状中心型は、肘下部（ちゅうかぶ）の皮下結節・リウマトイド結節、下肢などの青色網状皮疹・リベド皮疹、紫斑などが現れます。
　全身性動脈炎型は、発熱、全身倦怠感、多関節痛、筋痛などの全身症状、障害された臓器症状が現れます。皮膚症状に加え、多発性単神経炎、眼のぶどう膜炎、胸水が溜まるリウマトイド胸膜炎、心膜炎（しんまくえん）、冠動脈炎による狭心症や心筋梗塞、消化管出血、腸閉塞など、さまざまな重い臓器症状が現れます。間質性肺炎、肺線維症をともなうこともあります。

悪性関節リウマチの診断

　進行性の関節リウマチの患者さんで、皮膚症状、発熱、全身倦怠感などの全身症状がみられるようなら、早急にリウマチや膠原病を専門とする内科医の診察を受けるべいです。
　診断には、厚生労働省の特定疾患調査研究班のよる診断基準が使用されます。
　関節リウマチに加え、強い免疫異常、臓器症状、組織検査で血管炎の存在によって診断されます。

悪性関節リウマチの治療法

　治療には強い免疫異常と血管炎を制御するため、大量のステロイド薬と免疫抑制薬を併用します。
　全身血管炎型では死亡率は43%です。心不全、感染症、呼吸不全がおもな死因です。
　最近ではエンドキサンのシクロホスファミド、イムランのアザチオプリンなどの免疫抑制薬の併用によって、5年生存率は約80%に改善しています。

関節リウマチの治療法は？

長期的な治療計画

　関節リウマチは、関節局所の治療や、痛み止めなどの一時的な対症療法ではなく、全身的な、長期的に計画さえた治療が必要になります。
　治療の原則は、薬物療法、リハビリテーション、手術療法、ケアの四本柱になります。患者さんの病気の重症度、日常生活での不自由度などを相互的に判断して行います。
　治療の中心は薬物療法で、関節の炎症を抑え、関節の破壊の進行を防ぐことが目的です。炎症を抑える抗炎症薬、リンパ球の活性化を抑える抗リウマチ薬の2種類の薬が、おもに用いられます。

抗炎症薬

　抗炎症薬は、疼痛や腫脹の緩和を目的とした、補助療法として用いられます。
　シクロオキシゲナーゼ�U選択性があり、消化管、腎障害が比較的少ないセレコックスというセレキコシブや、モービックというメロキシカムが用いられます。

ステロイド薬の使用条件

　最強の抗炎症薬はプレドニンなどの副腎皮質ステロイド薬です。しかし、骨粗鬆症など多くの副作用があるため、使用は控えます。
　全身症状をともなう激しい関節炎で抗リウマチ薬の効果が発揮されるまでの間、抗リウマチ薬の効果が無効の症例、社会的背景のために鎮痛を必要とする場合のみ、副腎皮質ステロイド薬が短期間使用されます。

抗リウマチ薬

　抗リウマチ薬は、免疫異常の改善、関節炎、関節破壊の進行抑制を目的とした、関節リウマチの根本治療で、治療の中心となる薬です。
　治療は発症から3ヶ月以内の早期に開始することが推奨されています。
　治療効果が明確な標準的治療薬は、リウマトレックスやメトレートなどのメトトレキサートです。
　アラバのレフルノミド、アザルフィジンENのサラゾスルファピリジン、プログラフのタクロリムスも、国内外で用いられています。
　人によって効果も異なり、いろいろな副作用もあるため、その人にあった薬を選ぶ必要があります。服用している薬の効果、副作用については、十分に説明を受け、自分でも注意するようにしましょう。

発症早期に治療を受けることが大切

　関節の破壊は、発症から2年以内に急速に進行します。
　アメリカリウマチ学会の治療方針では、発症から3ヶ月以内に抗リウマチ薬を開始し、3ヶ月の使用で効果がなければ変更するか、他の薬を併用します。
　発症早期からの的確な治療を行うことで、苦痛から解放される患者さんは増えています。

抗サイトカイン療法

　標準的治療法のリウマトレックスでは、週3カプセルを3ヶ月以上服用します。効果が不十分な場合、生物学的製剤が用いられます。
　生物学的製剤とは、ヒトの体の中にある蛋白質を使って作る、バイオ医薬品のことです。
　比較的安全性が高く、病気の原因をピンポイントで攻撃してくれる薬です。
　病気の原因となっているサイトカインであるTNF-α、IL-6を標的として作られた生物学的製剤は、画期的な効果をもたらしてくれます。
　抗サイトカイン療法は、体内で活性化したリンパ球などを直接抑え込みます。

生物学的製剤

　関節リウマチに使用されるバイオ医薬品は、TNF-αを標的とするレミケードというインフリキシマブ、エンブレルというエタネルセプト、ヒュミラというアダリムマブがあります。IL-6を標的とするものには、アクテムラというトシリズマブがあります。
　サイトカイン阻害薬はサイトカインの働きを抑える薬で、皮下注射や点滴注射で使用します。
　この他にも、多くの薬剤が治療効果を調べる治験段階にあります。

抗サイトカイン療法の効果

　抗サイトカイン療法では、抗リウマチ薬のメトトレキサートと併用することで、70%〜80%の患者さんは痛みや腫れがなくなり、炎症反応などの検査成績も正常化し、臨床的寛解を得ます。
　関節破壊の進行はほぼ完全に抑えることが可能です。早期に使用すれば身体機能は回復し、以前と同様の日常生活が送れるまでに回復します。
　アメリカでは抗サイトカイン療法によって、脳卒中や心筋梗塞の発症率が下がり、寿命が延びたという報告もあります。

抗サイトカイン療法の効果

　サイトカイン阻害薬は免疫機能を抑えるため、感染症やその他の副作用に対する注意が必要なこと、値段が高いことなどの問題があります。
　これまで膨大な報告に基づいて作成された治療指針に沿って適正に使用すれば、深刻な問題はほとんど起こりません。
　副作用を的確に管理することができる医師や施設で、治療を受けることが大切になります。

リハビリテーション

　関節の動く範囲と筋力を保つため、リハビリテーションも必要です。そのためのリウマチ体操というプログラムもあります。
　変形の予防、関節保護のため、装具が必要です。頸椎（けいつい）のソフトカラー、足底板、その他にも多くの自助具があります。

手術

　薬物療法やリハビリテーションによる治療にも関わらず、関節の障害が残り、手術によって関節の機能や日常生活の改善が期待できる場合、手術が検討されます。
　人工関節置換術、滑膜切除術、手指の腱断裂の手術、足趾（そくし）の手術、頸椎の固定術などが行われます。
　特に人工関節の場合、痛みのために歩行できなかった患者さんでも、ほとんど普通に歩行できるようになります。
　リウマチの患者さんはたくさんの関節に障害があり、内臓の病気を合併している場合もあるため、手術する時には慎重に決定します。

関節リウマチのかなと思ったら？

関節こわばりや腫れが続くなら受診を

　朝、起床時の関節のこわばり感の持続、左右対称性に多くの関節に現れる腫れ、こうした症状が1ヶ月以上続くようなら、すぐに受診するようにしましょう。リウマチ専門医を受診し、適切な診断と治療を受ける必要があります。
　整形外科やリウマチ科を関節リウマチの疑いで受診する患者さんでも、本当に関節リウマチと診断される人はそれほど多くはありません。
　リウマチは全身の病気なので、関節だけでなく、全身を内科的に診察することが必要な病気です。

早期の治療開始が重要

　診断を受けたら、早期に適切な薬物療法を開始することで、その後の症状の進行を抑えることができます。
　原因不明の病気で、完全に治すことが難しい病気です。しかしリウマチ治療は格段に進歩し、大多数の患者さんは日常生活にあまり支障なく過ごしており、手術を必要とする患者さんも少しずつ減少しています。
　薬物治療を必要とする場合、リウマチや膠原病を専門とする内科を紹介してもらいましょう。
　手術やリハビリが必要な場合、リウマチを専門とする整形外科を紹介してもらいましょう。

日常生活の注意

　もし関節リウマチと診断されても、あまり悲観的に考えず、病気のこと、最新の治療法を聞き、病気に対して積極的に取り組んでいく心構えが大切です。
　日常生活では、ストレス、不要な薬剤、感染症など、悪化の要因を避けるように努力します。バランスのとれた栄養を補給し、心と体の安静に努めてください。
　適度な運動、リウマチ体操、日常品の工夫、自助具の活用、家族の協力も大切です。
　病気に対する正しい知識、薬剤に関する正しい知識を得ることも、重要になります。